ALLEGATO A

Istanza di avvio del procedimento di valutazione di cui all’art. 242-ter, comma 2, del D.Lgs 152/2006, per interventi e opere di cui all’art. 242-ter, comma 1, del medesimo decreto legislativo, anche in presenza di interventi ed opere che non prevedono attività di scavo ma comportano occupazione permanente di suolo

Al Ministero della transizione ecologia
Direzione Generale per il risanamento ambientale
RIA@pec.minambiente.it

Sito di Interesse Nazionale di ______________________________________________________

Denominazione sito/area __________________________________________________________

Denominazione interventi e opere da realizzare _______________________________________

DATI DEL PROPONENTE
Il sottoscritto	Nome		Cognome		
nato a 		il		
codice fiscale		
residente in		n. civico		
Comune		Provincia		CAP		

(da compilare in caso di persona giuridica)
in qualità di		
di (ragione sociale)		
con sede in		n. civico		
Comune		Provincia		CAP		
Partita IVA		
Codice fiscale		

(da compilare in caso di pubblica amministrazione/ente pubblico)
in qualità di		
Nome Ente		
con sede in		n. civico		
Comune		Provincia		CAP		
Partita IVA		
Codice fiscale		

CHIEDE

ai sensi dell’art. 242-ter, comma 2, del D.Lgs 152/2006, l’avvio del procedimento di valutazione del rispetto delle condizioni di cui al comma 1 per la realizzazione di interventi ed opere tassativamente individuati al medesimo comma 1, anche in presenza di interventi ed opere che non prevedono attività di scavo ma comportano occupazione permanente di suolo.

A tal fine 

DICHIARA

Di aver allegato alla presente istanza:
   copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore
   elenco sotto riportato degli allegati alla domanda compilato e firmato
   relazione su parti riservate

DICHIARA

la conformità della documentazione trasmessa in formato digitale aperto con la documentazione in formato digitale firmato.
Il sottoscritto dichiara di essere edotto delle indicazioni riportate sul sito del Ministero della transizione ecologica per la compilazione dell’istanza di avvio del procedimento di valutazione di cui all’art. 242-ter, comma 2, del D.Lgs 152/2006, pubblicata sul medesimo sito e di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 in caso di dichiarazioni false o non più rispondenti a verità.

I dati contenuti nella presente domanda verranno utilizzati unicamente per provvedere allo svolgimento delle funzioni istituzionali previste in materia di tutela ambientale e specificatamente dal D.Lgs 152/2006, riconoscendo altresì all’interessato i diritti di protezione dei dati personali previsti dal Regolamento (UE) 2016/679 “Regolamento Generale sulla protezione dei dati”.

Luogo e data	     	                    			Firma 											

ELENCO DEGLI ALLEGATI ALL’ISTANZA DI AVVIO DEL PROCEDIMENTO DI VALUTAZIONE DI CUI ALL’ART. 242-TER, COMMA 2, DEL D.LGS 152/2006, NEL CASO DI INTERVENTI ED OPERE DI CUI ALL’ART. 242-TER, COMMA 1, DEL MEDESIMO DECRETO LEGISLATIVO, ANCHE IN PRESENZA DI INTERVENTI ED OPERE CHE NON PREVEDONO ATTIVITÀ DI SCAVO MA COMPORTANO OCCUPAZIONE PERMANENTE DI SUOLO

	Allegato 1: Informazioni minime

	Allegato 1.1: Relazione su esiti indagini ambientali

	Allegato 1.2: Relazione su interventi e attività di bonifica nel sito

	Allegato 1.3: Relazione su interventi e opere da realizzare

	Allegato 1.4: Valutazione su interferenze con le matrici ambientali e con le attività bonifica

	Allegato 1.5: Valutazione su incidenza sul modello concettuale del sito

	Allegato 1.6: Valutazione su rischi per la salute

Luogo e data	     	                    			Firma			

ALLEGATO 1
INFORMAZIONI MINIME DA FORNIRE AI FINI DELLA VALUTAZIONE DI CUI ALL’ART. 242-TER, COMMA 2, DEL D.LGS 152/2006, IN MERITO A INTERVENTI ED OPERE DI CUI ALL’ART. 242-TER, COMMA 1, DEL MEDESIMO DECRETO LEGISLATIVO, ANCHE IN PRESENZA DI INTERVENTI ED OPERE CHE NON PREVEDONO ATTIVITÀ DI SCAVO MA COMPORTANO OCCUPAZIONE PERMANENTE DI SUOLO 

Sito di Interesse Nazionale di ________________________________________________________

Denominazione sito/area ___________________________________________________________

Denominazione del progetto _________________________________________________________

1.	Dati del proponente
Il sottoscritto	Nome		Cognome		
nato a 		il		
Codice fiscale		
residente in		n. civico		
Comune		Provincia		CAP		

(da compilare in caso di persona giuridica)
in qualità di		
di (ragione sociale)		
con sede in		n. civico		
Comune		Provincia		CAP		
Partita IVA		
Codice fiscale		

(da compilare in caso di pubblica amministrazione/ente pubblico)
in qualità di		
Nome Ente		
con sede in		n. civico		
Comune		Provincia		CAP		
Partita IVA		
Codice fiscale		

Contattabile ai seguenti recapiti
Telefono		Cell. 		
P.E.C.		E-mail		

Quale:
	proprietario
	gestore
	titolare di altro diritto sull’area (indicare quale):__________________________________
	altro

2.	Dati del sito
Denominazione del sito 		
Indirizzo		n. civico		
Comune		CAP		
Provincia				
Dati catastali del sito (sezione, foglio, particella) 		
Dati catastali dell’area di intervento (sezione, foglio, particella)		
Destinazione d’uso prevista dal PRG		
Superficie dell’area di intervento (mq)			
Attività	  attiva	
	  dismessa	
Descrizione dell’attuale utilizzo del sito		

3.	Qualificazione degli interventi e delle opere da eseguire

Indicare in quale fattispecie di cui all’art. 242-ter, comma 1, del D.Lgs 152/2006, rientrano gli interventi ed opere da realizzare e ogni utile informazione a sostegno (es. nel caso di impianti termoelettrici che comportano una riduzione degli impatti ambientali rispetto all’assetto esistente, riportare dati e informazioni comprovanti detta riduzione).
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____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4.	Quadro ambientale e interventi e attività di bonifica nel sito

Inquadramento territoriale:

Descrivere l’inquadramento territoriale del progetto in area vasta ed a livello locale, anche attraverso l’ausilio di cartografie/immagini.
______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Indagini ambientali eseguite sulla base di:

    	indagini preliminari nel caso in cui non sia stata ancora approvata la caratterizzazione dell'area di intervento ai sensi dell'art. 242 del D.Lgs 152/2006 (art. 242-ter, comma 4, lett. a, D.Lgs 152/2006)

□ 	piano di caratterizzazione (art. 242, comma 3, D.Lgs 152/2006) comprensivo di eventuali indagini integrative qualora l’area di intervento non sia sufficientemente caratterizzata

Esiti indagini ambientali:

Con riferimento al sito e, con un maggior dettaglio, all’area di intervento, riportare in allegato (Allegato 1.1) una relazione con i risultati delle indagini ambientali e dell’analisi di rischio ove già approvata, eseguite in contraddittorio con l’Agenza regionale di protezione ambientale territorialmente competente e la relativa relazione tecnica di validazione. Per le opere lineari il sito coincide con l’area di intervento.
I medesimi risultati devono riguardare le matrici suolo, sottosuolo e acque sotterranee, ed essere espressi sotto forma di tabelle di sintesi, di rappresentazioni grafiche e cartografiche.	

Riepilogare nelle tabelle di sintesi riportate di seguito le informazioni relative agli esiti delle indagini ambientali contenute nella relazione di cui all’Allegato 1.1.

Suolo/sottosuolo

C<CSC	SI
□	NO
□	Breve descrizione	
Analisi di rischio	SI
□	NO
□	Descrizione dell’iter amministrativo	
C<CSR	SI
□	NO
□	Breve descrizione	

Acque sotterranee

C<CSC	SI
□	NO
□	Breve descrizione	
Analisi di rischio	SI
□	NO
□	Descrizione dell’iter amministrativo	
C<CSR	SI
□	NO
□	Breve descrizione	

Interventi e attività di bonifica nel sito:

Riportare in allegato (Allegato 1.2) una relazione tecnica descrittiva degli interventi eventualmente approvati o già realizzati di MIPRE/MISE, messa in sicurezza operativa o permanente, di bonifica. Corredare la relazione con opportune planimetrie o cartografie.	

Riepilogare nelle tabelle di sintesi riportate di seguito le informazioni relative agli interventi e alle attività di bonifica nel sito contenute nella relazione di cui all’Allegato 1.2.

Suolo/sottosuolo

Progetto di bonifica, messa in sicurezza operativa o permanente, in corso 	SI
□	NO
□	Breve descrizione dell’intervento in corso e dell’iter amministrativo	
MISE, MIPRE in corso 	SI
□	NO
□	Breve descrizione	

Acque sotterranee

Progetto di bonifica, messa in sicurezza operativa o permanente, in corso 	SI
□	NO
□	Breve descrizione dell’intervento e dell’iter amministrativo	
MISE, MIPRE in corso 	SI
□	NO
□	Breve descrizione	

5.	Interventi e opere da realizzare

Riportare in allegato (Allegato 1.3) una relazione tecnica descrittiva dell’intervento o dell’opera che si intende eseguire corredata da opportune planimetrie e sezioni a scala adeguata ed eventuale a cartografia, che includa almeno:
•	le principali finalità e motivazioni alla base della proposta progettuale;
•	le principali caratteristiche dimensionali, tipologiche, funzionali del progetto;
•	la tipologia di scavo, la profondità dello stesso rispetto al piano campagna e al livello di falda;
•	una breve descrizione delle attività in fase di cantiere (aree temporaneamente impegnate; tipologia di attività/lavorazioni; obblighi in materia di gestione delle terre e rocce da scavo; risorse utilizzate, rifiuti, ecc.) 	

Riportare di seguito una sintesi delle informazioni relative agli interventi e alle opere da realizzare contenute nella relazione di cui all’Allegato 1.3.
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6.	Valutazione delle interferenze 

Interferenze con le matrici ambientali

Riportare in allegato (Allegato 1.4) una valutazione in ordine alle possibili interferenze con le matrici ambientali (suolo, sottosuolo e acque sotterranee).  Per le fasi di cantiere indicare le tecnologie e le modalità realizzative/soluzioni progettuali finalizzate a minimizzare/escludere le eventuali interferenze con le matrici ambientali (suolo, sottosuolo, acque sotterranee).	

Riportare di seguito una sintesi della valutazione delle possibili interferenze con le matrici ambientali di cui all’Allegato 1.4.
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Interferenze con le attività di bonifica 

Riportare in allegato (Allegato 1.4) una valutazione in ordine alle possibili interferenze con l’esecuzione e completamento della bonifica e con le misure di messa in sicurezza d’emergenza e di prevenzione in corso, corredata di uno studio di fattibilità delle tecniche di bonifica potenzialmente applicabili alla contaminazione riscontrata.	

Riportare di seguito una sintesi della valutazione delle possibili interferenze con l’esecuzione e completamento della bonifica e con le misure di messa in sicurezza d’emergenza e di prevenzione in corso, di cui all’Allegato 1.4.
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Incidenza sul modello concettuale del sito

Riportare in allegato (Allegato 1.5) la valutazione sulla possibile incidenza dell’intervento o dell’opera sul modello concettuale del sito, in particolare nel caso in cui sia stata approvata l’analisi di rischio.	

Riportare di seguito una sintesi della valutazione sulla possibile incidenza sul modello concettuale del sito di cui all’Allegato 1.5.
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Rischi per la salute

Riportare in allegato (Allegato 1.6) una valutazione in ordine agli eventuali rischi per la salute dei lavoratori e degli altri fruitori dell’area nel rispetto del D.Lgs. 9 aprile 2008, n.81, tenendo conto dell’eventuale modifica del modello concettuale dovuta alla realizzazione dell’intervento ovvero degli esiti dell’analisi di rischio sito specifica di cui all’art. 240, comma 1, lettera s), del D.Lgs. 152/2006 ove approvata.

Riportare di seguito una sintesi della valutazione su eventuali rischi per la salute di cui all’Allegato 1.6.
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